시흥능곡초등학교

조 사 내 용

없음

있음

1. 신체적, 심리적인 질병 또는 장애

(선천적, 과거 또는 현재 앓고 있는 질병이나 장애)

진단(장애)명: / 진단일:

현재 상태:

2. 특이체질 및 알레르기

(주사, 약물, 특정 음식, 아토피, 천식 등..)

알레르기성 질환 ․ 증상 / 현재상태 : /

알러지 약품: 알러지 식품:

천식 유무 :

☞ 알레르기를 일으키는 음식이 있다면 점심 급식시간에 먹지 않도록 아동의 주의를 부탁드리며,

식품 알레르기 아동은 영양교사와 자료를 공유합니다. (특별한 경우 영양교사에게 직접 연락바랍니다.)

3. 건강상 특별히 배려할 점

- 담임, 보건교사가 알아야 할 사항

- 체육 수업에 당부하고 싶은 주의사항

4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 칸에 “∨”표시를 하여 주십시오.

영역

건 강 생 활 행 동

예

아니오

식생활.

신체활동

지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?

평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

아침식사는 어떻게 합니까?

① 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안먹음 ④ 거의 안먹음

친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?

① 매우 마른편 ② 약간 마른편 ③보통 ④ 약간 살이 찐 편 ⑤ 매우 살이 진 편

살을 빼는 방법에 대해 생각을 많이 합니까?

개인위생

밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

게임.인터넷.

음란물 이용

텔레비전을 하루 2시간 이상 봅니까?

인터넷이나 게임을 2시간 이상 합니까?

학교생활.

가정생활

우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?

가정(가족)내의 문제에 걱정이 됩니까?

자주 맞는다고 생각합니까?

학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?

지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?

약물

같이 사는 사람 중 담배를 많이 피워서 걱정되는 사람이 있습니까?

같이 사는 사람 중 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있습니까?

성 의식

지난 1년 동안 성에 대한 교육을 학교 및 기타 교육 기관에서에서 배운 적이 있습니까?

지난 1년 동안 내 몸을 자주 만지는 사람이 있습니까?

사회성.

정서행동

내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까?

사람들이 날 좋아하는 이유를 두 가지 이상 말 할 수 있습니까?

친한 친구가 있습니까?

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

차분하지 못하고 지나치게 활동적입니까?

늘 안절부절못합니까?

모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴집니까?

※ 고민이나 궁금한 점, 괴로운 일에 대해 상담을 받고 싶습니까?

◈ 응급처치 동의서 ◈

▶ 사고발생 시, 응급처치는 부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다.

▶ 학부모에게 연락이 안 될 경우, 인근 병.의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하여도 이의를 제기하지 않습니다.

▶ 건강조사서 활용에 대한 동의서 미제출자는 동의로 간주합니다.

따라서 귀교에서의 응급사고 시 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다. 또한 학생 건강상태에 대해서 누락 되거나 사실과 다르게 기재된 내 용이 없음을 확인합니다.

보호자 또는 법적 대리인 성명: (서명)

* 목적 : 학교생활 중 건강관리, 응급상황 발생시 대처

* 항목 : 학생의 건강상태, 학년, 반 이름, 보호자의 성명과 연락처 등

* 기간 : 2020. 03.01 - 2021. 02. 28

본 조사서의 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.

동의하지 않습니다.